2026년 서식 <서식 제1호> 노인맞춤돌봄서비스 신청서

노인맞춤돌봄서비스 신청서

신청인

성명

주민등록번호

연락처

(자택)

주소

(등록지)

(휴대폰)

(거주지)

개인정보 수집･이용 동의

노인맞춤돌봄서비스는 「개인정보보호법」 제15조 및 같은 법 제22조에 근거하여, 다음과 같이 노인맞춤돌봄서비스 신청에 따른 서비스 제공을 목적으로 개인정보를 수집･이용하는데 동의를 받고자 합니다.

□ 개인정보 수집･이용 동의

수집목적	보유기간
노인복지법 제27조의2(홀로 사는 노인에 대한 지원)에 따른 노인맞춤돌봄서비스 제공	노인맞춤돌봄서비스 이용 자격 종료 후 5년까지

구분	항목
필수항목	성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 기초생활수급 여부, 기초연금 수급 여부, 차상위계층 여부, 서비스 이용 현황 정보

※ 귀하는 개인정보 수집･이용에 동의를 거부할 권리가 있습니다. 필수항목의 동의를 거부할 경우 노인맞춤돌봄서비스 신청 및 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 필수 개인정보를 수집･이용하는데 동의하십니까?	▣ 동의함	□ 동의하지 않음

유의사항

확인(□체크)

1. 서비스의 제공 여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 서비스 신청이 각하되거나 결정이 취소될 수 있습니다.

2. 서비스를 신청하기 위해 작성･제출하신 서류는 반환되지 않습니다.

▣ 동의함

□ 동의하지 않음

본인(대리신청인 포함)은 개인정보 수집･이용 동의와 기타 유의사항에 대하여 담당 공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 노인맞춤돌봄서비스를 신청합니다.

년     월     일

신  청  인 성명 :                       (서명 또는 인)

대리신청인* 성명 :                      (서명 또는 인)

신청인과의 관계:                 (대리 신청의 경우)

나주시장 귀하

신청접수

처리정보

접수경로

□ 본인 신청(대리 신청 포함)

□ 외부기관 의뢰

□ 발굴(지자체, 수행기관)

□ 기타 (  )

비고사항

처리 일자

처리자

* 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 이해 관계인(친족을 제외한 이웃 등 그밖의 관계인) 및 수행기관 등

민감정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서

노인맞춤돌봄서비스는 「개인정보보호법」 제23조제1호에 근거하여 다음과 같이 민감정보를 수집･이용하는데 동의를 받고자 합니다.

□ 민감정보 수집･이용 동의

항목	수집목적	보유기간
장애, 질병 등 건강정보, 상담정보	노인복지법 제27조의2 (홀로 사는 노인에 대한 지원)에 따른 노인맞춤돌봄서비스 제공	노인맞춤돌봄서비스 이용 자격 종료 후 5년까지

※ 귀하는 민감정보 수집･이용에 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 노인맞춤돌봄서비스 신청 및 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 수집･이용하는데 동의하십니까?	▣ 동의함	□ 동의하지 않음

노인맞춤돌봄서비스는 「개인정보보호법」 제17조제1항제1호에 근거하여, 노인맞춤돌봄서비스 제공을 위하여 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의를 받고자 합니다.

□  개인정보 제3자 제공 동의

항목	수집목적	보유기간
성명, 주소, 연락처, 기초생활수급 여부, 기초연금 수급 여부, 차상위 계층 여부, 서비스 이용 현황 정보	노인복지법 제27조의2 (홀로 사는 노인에 대한 지원)에 따른 노인맞춤돌봄서비스 제공	노인맞춤돌봄서비스 이용 자격 종료 후 5년까지

제공받는(제3자) 기관	제3자의 이용목적
보건복지부, 관할 지방자치단체	노인맞춤돌봄서비스 제공 및 자격 변동 여부 확인
중앙노인돌봄지원기관(독거노인종합지원센터), 노인맞춤돌봄서비스 광역지원기관 및 수행기관	노인맞춤돌봄서비스 지원 및 관리
한국사회보장정보원	취약노인에게 적절한 맞춤형 서비스를 제공하기 위한 대상자 선정 및 심의 승인

※ 귀하는 개인정보를 제공하는 데 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 노인맞춤돌봄서비스 신청 및 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까?	▣ 동의함	□ 동의하지 않음

주민등록번호 수집･이용 고지

「노인복지법 시행령」 제26조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)에 따라 아래와 같이 고유식별정보(주민등록번호)를 처리합니다.

□ 고유식별정보(주민등록번호) 처리 목적

- 노인복지법 제27조의2(홀로 사는 노인에 대한 지원)에 따른 노인맞춤돌봄서비스 제공

□ 고유식별정보(주민등록번호) 수집 항목

- 주민등록번호

□ 고유식별정보(주민등록번호) 보유기간

- 노인맞춤돌봄서비스 이용 자격 종료 후 5년까지

<서식 제2호> 위임장

위임장
본인 (위임자)	성명			생년월일
	전화번호(자택)			휴대전화번호
	주소
대리인 (수임자)	성명			생년월일
	전화번호(자택)	휴대전화번호		관계 가족, 친족, 이해관계인, 수행기관 등
	주소
위임내용	노인맞춤돌봄서비스의 신청, 서비스 이용자격의 변경･상실신고, 이의신청의 위임
위임자(본인)는 노인맞춤돌봄서비스의 신청, 서비스 이용자격의 변경･상실신고, 이의신청에 관한 모든 권한을 위 수임자에게 위임합니다.
년 월 일
	위임자(본인)：		(서명 또는 인)
	수임자(대리인)：		(서명 또는 인)
나주시장 귀하
업무담당자 확인사항	위임자(본인 및 배우자)와 수임자(대리인)의 인적사항을 확인할 수 있는 신분증 또는 서류				수수료 없 음

<서식 제3호> 노인맞춤돌봄서비스 대상자 선정 조사지

노인맞춤돌봄서비스 대상자 선정 조사지
기본 정보	성명		생년월일					사례번호
	주소							연락처
선정조사 문항
사회영역	가족구성 (S-1)	동거하는 가족으로부터 부양(지원)이 이루어지고 있다.				□동거_일반(0) □동거_취약(6) □독거(8)
	가족관계 (S-2)	가족 또는 친지와 연락하고 있다.				□1~2회/주(0) □1~2회/월(1) □1~2회/분기(2) □1~2회/년(3) □없음(4)
	이웃관계 (S-3)	이웃(친구포함)과 왕래하고 있다.				□1~2회/주(0) □1~2회/월(1) □1~2회/분기(2) □1~2회/년(3) □없음(4)
	사회활동 (S-4)	경로당이나 복지관, 종교시설 등을 정기적으로 다니고 있다.				□3~4회 이상/주(0) □1~2회/주(1) □1~2회/월(2) □없음(4)
	경제활동 (S-5)	수입을 목적으로 일을 하고 있다.				□3~4회 이상/주(0) □1~2회/주(1) □1~2회/월(2) □없음(4)
	식사준비 (S-6)	스스로 식사를 준비하고 있다.				□자립(0) □부분도움(2) □완전도움(4)
	주거환경 (S-7)	건강에 해롭거나 지내기 어려운 환경에서 거주하고 있다.				□아니오(0) □예_경미(2) □예_심각(4)
	식생활 여건 (S-8)	경제적 어려움 때문에 충분히 먹지 못한 적이 있다.				□아니오(0) □예_경미(2) □예_심각(4)
	경제적여건 (S-9)	경제적 어려움 때문에 공과금 납부, 냉･난방, 병원 이용을 못한 적이 있다.				□아니오(0) □예_경미(2) □예_심각(4)
신체영역	청결위생 (P-1)	스스로 목욕하기, 머리감기를 하고 있다.				□자립(0) □부분도움(2) □완전도움(4)
	식사기능 (P-2)	식사하기가 가능하다				□자립(0) □부분도움(2) □완전도움(4)
	배변기능 (P-3)	소변 및 대변조절이 가능하다.				□자립(0) □부분도움(2) □완전도움(4)
	하지기능 (P-4)	계단 오르기를 스스로 할 수 있다.				□자립(0) □부분도움(2) □완전도움(4)
	집안일 (P-5)	청소, 세탁 등 집안일을 스스로 할 수 있다.				□자립(0) □부분도움(2) □완전도움(4)
	수단적 일 (P-6)	근거리외출, 물건구입, 금전관리 등이 가능하다.				□자립(0) □부분도움(2) □완전도움(4)
	질병상태 (P-7)	최근 한 달간 다음과 같은 질병으로 치료를 받은 적이 있다.				□암(2) □중풍(뇌혈관질환)(2) □투석(2) □당뇨병(1) □혈압(1) □심장질환(1) □골절, 관절염(1) □전립선염(1) □이석증(1) □안질환(1) □산소요법(1) □위장병, 소화기능 장애(1) □기타( )(1)
정신영역	우울감 (M-1)	슬프고 기분이 처져 있으며 때로 울기도 한다.				□아니오(0) □예_경미(2) □예_심각(4)
	화기관리 (M-2)	가스불이나 담뱃불, 연탄불과 같은 화기를 관리할 수 없다.				□아니오(0) □예_경미(2) □예_심각(4)
	단기기억, 의사소통 상태 (M-3)	방금 전에 들었던 이야기와 일을 잊거나, 의사소통과 전달에 장애가 있다.				□아니오(0) □예_경미(2) □예_심각(4)
	계산능력 (M-4)	간단한 계산을 하지 못한다.				□아니오(0) □예_경미(2) □예_심각(4)
	자살생각 (M-5)	지난 1년 간, 자살 생각을 하거나 시도를 해봤다.				□아니오(0) □예_경미(2) □예_심각(4)
	약물사용 (M-6)	수면제, 항정신적 약물, 알코올 등을 복용하고 있다.				□아니오(0) □예_가끔(2) □예_자주 또는 매일(4)
	스트레스 상태 (M-7)	지난 1년간, 다음의 사건과 관련된 경험 또는 걱정을 한 일이 있다.				□배우자 및 자녀의 사망(2) □친척 및 친구 사망(1) □법과 관련되는 일(1) □가족과 친구에게 소외(1) □본인의 건강 악화(1) □병원비나 약값 부족(1) □기타( )(1)
선정조사 결과
조사결과		□ 중점 □ 일반 □ 부적합		점수결과			총점(사회/신체/정신)
수행기관 의견		□ 중점 □ 일반 □ 부적합		사유
비고사항				조사일시					조사자

<서식 제4호> 노인맞춤돌봄서비스 상담지

노인맞춤돌봄서비스 상담지
기본 정보	성명			생년월일			사례번호
	주소						연락처
사회영역 (S)	가족사항	(상담기록 기술, 가능한 어르신 진술문 포함)
	사회참여	(상담기록 기술, 가능한 어르신 진술문 포함)
	경제상태	(상담기록 기술, 가능한 어르신 진술문 포함)
	주거환경	(상담기록 기술, 가능한 어르신 진술문 포함)
신체영역 (P)	고려사항	□ 만성질환 □ 장애 □ 치아 □ 시력 □ 청력 □ 보조기 □ 기타
	상담기록	(신체적 기능 및 장애가 일상생활에 미치는 영향 중심으로 상담기록 기술, 가능한 어르신 진술문 포함)
정신영역 (M)	고려사항	□ 인지기능저하 □ 치매의심 □ 우울･불안 □ 자살사고･시도 □ 항정신성약물복용 □ 미처방 약물복용 □ 잦은 음주 □ 기타
	상담기록	(인지정서적 건강이 일상생활에 미치는 영향 중심으로 상담기록 기술, 가능한 어르신 진술문 포함)
강점 및 자원
기타사항
주요욕구		1. 2. 3.
상담일시			상담장소			상담자

<서식 제5호> 특화지원 서비스 심화조사지(선별조사지)

특화지원 서비스 심화조사지(선별조사지)
성명		생년월일			사례번호
조사결과			조사일시			조사자
Ⅰ. 우울	Ⅱ. 자살생각	Ⅲ. 고독감	20 . . .
점	점	점
조사 구분	□ 사전			□ 사후

Ⅰ. 우울

1. 다음 질문은 이용자가 일상생활에서 경험할 수 있는 감정(우울)에 대한 질문입니다. 지난 2주간, 얼마나 자주 다음과 같은 문제로 곤란을 겪으셨는지 말씀해주세요. 지난 2주 동안에 아래와 같은 생각을 한 날을 헤아려서 해당하는 숫자에 표시 또는 응답해주세요.

지난 2주 동안에		없음	2,3일 이상	7일 이상	거의 매일
기분이 가라앉거나, 우울하거나, 희망이 없다고 느꼈다.		0	1	2	3
2. 평소 하던 일에 대한 흥미가 없어지거나 즐거움을 느끼지 못했다.		0	1	2	3
3. 잠들기가 어렵거나 자주 깼다/혹은 너무 많이 잤다.		0	1	2	3
4. 평소보다 식욕이 줄었다/혹은 평소보다 많이 먹었다.		0	1	2	3
5. 다른 사람들이 눈치 챌 정도로 평소보다 말과 행동이 느려졌다/ 혹은 너무 안절부절 못해서 가만히 앉아있을 수 없었다.		0	1	2	3
6. 피곤하고 기운이 없었다.		0	1	2	3
7. 내가 잘못했다, 실패했다는 생각이 들었다.		0	1	2	3
8. 신문을 읽거나 TV를 보는 것과 같은 일상적인 일에도 집중할 수가 없었다.		0	1	2	3
9. 차라리 죽는 것이 낫겠다고 생각했다.		0	1	2	3
총계		( ) 점 / 27점 만점
척도출처	･ Kroenke, K., Spitzer, R. L., & Williams, J. B. (2001). The PHQ‐9: validity of a brief depression severity measure. Journal of general internal medicine, 16(9), 606-613.
채점방법	･ 각 문항 점수의 합산점수 활용(전체 27점 만점) ･ 응답에 따라 0~3점 범주임

Ⅱ. 자살에 대한 생각

2. 다음은 자살생각 관련한 질문입니다. 본인의 생각과 가장 비슷한 곳에 응답해주세요.

1) 자살을 하려고 생각해보거나 시도해본 적이 있습니까?

1) 전혀 없다.

2) 잠시 생각해 본 적이 있다.

3a) 자살에 대해 생각해 본 적은 있지만, 정말로 죽고 싶었던 것은 아니어서 실제로 시도하지 않았다

3b) 정말로 죽고 싶어서 자살에 대해 생각해 본 적은 있으나, 시도해본 적은 없다.

4a) 자살을 시도해 본 적이 있다. 하지만 죽고 싶었던 것은 아니다.

4b) 자살을 시도해 본 적이 있고, 정말로 죽고 싶었다.

2) 지난 일 년 동안 얼마나 자주 자살을 하려고 생각해 보았습니까?

1) 생각해 본 적이 전혀 없다.

2) 드물지만 생각해 본 적이 있다. (1번)

3) 가끔 생각해 본 적이 있다. (2번)

4) 자주 생각해 보았다. (3~4번)

5) 매우 자주 생각해 보았다. (5번 이상)

3) 자살을 하려고 했거나 할지도 모른다는 말을 다른 사람에게 한 적이 있습니까?

1) 아무에게도 말한 적이 없다.

2a) 한 번 있다. 그러나 정말로 죽고 싶었던 것은 아니다.

2b) 한 번 있다. 그 때는 정말로 죽고 싶었다.

3a) 한 번 넘게 있다. 그러나 정말로 죽고 싶었던 것은 아니다.

3b) 한 번 넘게 있다. 그 때는 정말로 죽고 싶었다.

4) 미래에 자살을 시도할 가능성이 얼마나 있다고 생각하십니까?
0) 전혀 없다. 1) 거의 없을 것 같다. 2) 별로 없을 것 같다. 3) 없을 것 같다. 4) 있을 것 같다. 5) 꽤 있을 것 같다. 6) 아주 많이 있을 것 같다.
총계		( ) 점 / 18점 만점
척도출처	･ Osman, A., Bagge, C. L., Gutierrez, P. M., Konick, L. C., Kopper, B. A., & Barrios, F. X. (2001). The Suicidal Behaviors Questionnaire-Revised (SBQ-R): validation with clinical and nonclinical samples. Assessment, 8(4), 443-454.
채점방법	･ 각 문항 점수의 합산점수 활용(전체 18점 만점) ･ 2점=2a=2b, 3점=3a=3b, 4점=4a=4b * (예) 3a, 3b의 경우, 모두 3점으로 계산

Ⅲ. 고독감

3. 다음은 고독감에 대한 질문입니다. 적절한 곳에 응답해주십시오.

구분		전혀 그렇지 않다	거의 그렇지 않다	가끔 그렇다	항상 그렇다
1. 사람들과 어울려 소통하며 지내는 것이 부족하다고 얼마나 자주 느끼십니까?		0	1	2	3
2. 홀로 남겨졌다고 얼마나 자주 느끼십니까?		0	1	2	3
3. 다른 사람들과 왕래나 교류 없이 혼자 떨어져 있다고 얼마나 자주 느끼십니까?		0	1	2	3
총계		( ) 점 / 9점 만점
척도출처	･ Russell, D., Peplau, L. A., & Ferguson, M. L. (1978). Developing a measure of lone-liness. Journal of Personality Assessment, 42(3), 290-294. (UCLA-3판의 2번, 11번, 14번)
채점방법	･ 각 문항 점수의 합산점수 활용(전체 9점 만점) ･ 응답에 따라 1~3점 범주임

<서식 제6호> 퇴원환자 단기집중 서비스 심화조사 및 서비스 상담지

퇴원환자 단기집중 서비스 심화 조사 및 상담지
조사일			조사자					수행기관명
인적사항
성명				성별		□ 남성 □ 여성			생년월일		( 세)
주소
실거주지
연락처	핸드폰						자택
	비상연락처						관계
퇴원유형	1. 퇴원 병원 유형 □ 급성기 병원 □ 요양 병원 □ 재활 병원 □ 기타 2. 퇴원 후 경과 시간 □ 4주 이내 □ 4주 이상
신체적 질병	□ 없음 □ 암 □ 중풍(뇌혈관질환) □ 투석 □ 당뇨병 □ 혈압 □심장질환 □ 골절, 관절염 □ 전립선염 □ 이석증 □ 안질환 □ 산소요법 □ 위장병, 소화기능 장애 □ 기타 ( )

생활상태 (※ 조사자가 확인)
1) 생활방식	① 단독보행 ② 보행보조기 ③ 좌식생활 ④ 휠체어사용 ⑤ 와상생활
2) 주거상태	① 노후 ② 보통 ③ 양호	인터넷 접속 여부 (스마트폰 포함)		① 가능 ② 불가능
3) 주거환경	① 지하(계단 □ / 승강기 □) ② 1층 ③ 2층이상(계단 □ / 승강기 □)
4) 화장실 형태	① 공용(외부인과 사용) ② 전용(댁내)		① 수세식 ② 재래식(하수도 시설 X)
	① 온수 가능 ② 온수 불가		① 욕조 있음 ② 욕조 없음
	① 안전시설(안전바, 미끄럼 방지패드 등) 있음 ② 안전시설(안전바, 미끄럼 방지패드 등) 없음
5) 생활하면서 경험하는 가장 힘든 점(택1)			① 없음 ② 아플 때 간호해 줄 사람이 없음 ③ 가사 등 일상생활문제 처리가 어려움 ④ 경제적 불안감 ⑤ 안전에 대한 불안감 ⑥ 심리적 불안감 또는 외로움 ⑦ 거동 불편 등으로 외출에 대한 어려움 ⑧ 기타 ( )

활동기능
내용	완전도움	부분도움	완전자립	내용	완전도움	부분도움	완전자립
1) 세면(얼굴/목/손/발), 사용물품 정리, 세면대까지의 이동 등	①	②	③	6) 머리 감기, 머리 말리기, 사용물품 정리, 세면대까지의 이동 등	①	②	③
2) 구강청결 (가글액/양치), 틀니 손질, 사용물품 정리 등	①	②	③	7) 목욕	①	②	③
3) 몸단장(머리단장, 손발톱 깎기, 면도, 화장 등)	①	②	③	8) 화장실 이용	①	②	③
4) 의복 준비 및 입기 (양말/신발 포함), 겉옷 갈아입기, 의복 정리 등	①	②	③	9) 자택 내에서 보행	①	②	③
5) 자세 변경, 보조기구 이용	①	②	③	10) 제시간에 정해진 양의 약 챙겨 먹기	①	②	③
필요한 활동보조 지원 요구사항

가사기능
내용	완전도움	부분도움	완전자립	내용	완전도움	부분도움	완전자립
1) 식사준비(음식 재료 준비, 음식 요리, 상차리기 등)	①	②	③	４）먼지 털기 및 닦기, 청소기 돌리기, 걸레질, 설거지, 정리정돈 등	①	②	③
2) 식사재료 보관 방법, 유통기한 관리	①	②	③	５）냉장고 정리, 화장실 청소	①	②	③
３）식료품 장보기	①	②	③	６）빨래(손이나 세탁기로 세탁 후 널고 말리기 포함)	①	②	③
필요한 가사활동 지원 요구사항

이동기능
1) 타인의 도움 없는 실외 보행 어려움 여부	① 어려움					② 어렵지 않음
2) 계단 이용 가능 여부	① 가능					② 불가능
3) 기존 이동지원서비스 이용 여부	① 예(서비스명 : )							② 아니오
4) 동행지원 필요 횟수와 사유	월 ( ) 회 (사유 : )
5) 평소 외출 시 평균 이동 시간	① 30분		② 1시간		③ 2시간				④ 3시간 이상
6) 이동 시 주로 이용하는 교통수단	① 버스	② 지하철		③ 택시			④ 자가용			⑤ 기타( )
7) 정기적으로 방문하는 장소* 여부 * 가족･친지 방문, 마트･슈퍼 등 쇼핑, 복지관, 경로당, 병원 등	① 예(장소명 : )							② 아니오
7-1) 방문 횟수	월 ( ) 회
8) 평소 외출할 때 가장 불편한 점(택1)	① 없음
	② 계단이나 경사로 오르내리기
	③ 교통수단 부족
	④ 행정처리(키오스크 사용, 병원 접수, 증명서 발급 등)
	⑤ 의사소통 어려움(청각기능저하, 전문용어 해석 등)
	⑥ 기타( )

식사기능
1) 영양지원 서비스 희망 여부	① 원함	② 원하지 않음
1-1) 희망하는 식사 제공 유형	① 도시락 ② 밑반찬 ③ 가정간편식 ④ 밀키트식
1-2) 배달서비스 희망 여부	① 배달서비스 원함	② 배달서비스 원하지 않음
1-3) 음식을 씹는 기능	① 씹기 어려움 ② 부드러운 음식을 잘 씹음 ③ 어떤 음식이든지 잘 삼킴
1-4) 음식을 삼키는 기능	① 삼키기 어려움 ② 부드러운 음식을 잘 삼킴 ③ 어떤 음식이든지 잘 삼킴
1-5) 희망하는 식사형태(중복체크 가능)	① 일반식 ② 당뇨식 ③ 저염식 ④ 자른식 ⑤ 면식 ⑥ 유동식 ⑦ 죽식 ⑧기타 ( )
2) 영양상담 및 식이교육 희망 여부	① 원함	② 원하지 않음
2-1) 최근 1년간 보건소, 구청, 주민센터, 복지시설, 학교, 병원 등에서 실시된 영양교육 수강 및 상담 여부	① 받음	② 받지 않음
2-2) 최근 1달 동안 평균 가정에서 조리한 음식 이외에 외식 (매식(배달음식, 포장음식 포함), 급식, 종교단체 제공음식 등) 빈도	① 주 1회 ③ 월 1회	② 주 3회 ④ 없음(외식을 잘 안함)
3) 평소 식생활 상태
3-1) 지난 한 달간 하루 평균 식사 섭취 횟수(간식 제외)	① 1회 이하 ② 2회 ③ 3회 이상
3-2) 지난 한 달간 하루 평균하루 단백질 식품(고기, 생선, 계란 등) 섭취 횟수	① 1회 이하 ② 2회 ③ 3회 이상
3-3) 지난 한 달간 하루 평균 채소류(김치 제외) 섭취 회수	① 1회 이하 ② 2회 ③ 3회 이상
4) 본인이 생각하는 영양 상태 정도	① 매우 나쁨 ② 나쁨 ③ 보통 ④ 좋음 ⑤ 매우 좋음
5) 스스로 식사 가능 여부	① 타인 도움 필요 ② 혼자 식사 가능하나 일부 도움 필요 ③ 혼자 식사 가능

건강상태
1) 본인이 생각하는 건강 상태 정도 ※ 타인과 비교하거나 평상시 앓고 있는 질환 등 객관적인 건강 상태가 아닌, 평상시 스스로 인지하는 건강상태를 응답함	① 매우 나쁨 ② 나쁜 편 ③ 보통 ④ 건강한 편 ⑤ 매우 건강함

필요 서비스
영양지원		가사지원		동행지원
□		□		□
상담기록
가족사항	동거 가족, 가족관계 특성, 연락 빈도, 왕래 빈도, 영역별 주수발자
사회참여	경로당, 복지기관, 종교단체 등
경제상태	월 주소득원(근로소득, 연금, 부동산 수입, 자녀 용돈 등), 금액 등
주거환경	거주지 상태, 방, 주방, 난방, 전기, 청결 상태 등 특이사항, 주거지 근처 마트, 편의시설 여부 등
강점 및 자원	이용자의 강점(신체/정신건강, 가족관계, 사회관계 등), 이용자가 활용할 수 있는 복지자원
주요욕구	구분		상세욕구
	영양지원서비스
	가사지원서비스
	동행지원서비스
기타사항
종합의견 및 기타의견

<서식 제7호> 노인맞춤돌봄서비스 제공계획서

<서식 제8-1호> 노인맞춤돌봄서비스 이용 자격결정 통지서(대상)

노인맞춤돌봄서비스 이용 자격결정 통지서

신청인

성명

생년월일

전화번호

주소

휴대전화

비고

결정

사항

■ 결정(대상) □ 결정(대상 제외) □ 종결

안 내

사 항

1. 귀하가 신청한 서비스에 대한 조사･심의결과 노인맞춤돌봄서비스 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

서비스명	노인맞춤돌봄서비스		서비스 개시일
수행기관	기관명		대표전화
	주소

2. 서비스 제공기간은 서비스 승인 익일부터 1년까지이며, 재사정 결과에 따라 서비스 내용, 제공기간 등이 변경되거나 서비스가 종결될 수 있습니다.

* 퇴원환자 단기집중 서비스 제공기간은 별도

3. 해당 주소지 내 노인맞춤돌봄서비스 제공기관의 서비스 제공 여력 등에 따라 바로 서비스 제공이 어려운 경우 일정기간 서비스 이용대기 하실 수 있습니다.

4. 거주지, 급여의 수급이력 변동, 타 재가복지서비스 이용 등의 변동이 있을 시에는 반드시 관할 행정복지센터 또는 서비스 수행기관에 신고하셔야 하며, 다음의 사유가 발생할 경우에는 서비스가 중단･중지될 수 있습니다.

- 거주지 이전, 서비스 자격상실, 본인의 사정(병원 입원, 해외 체류 등)으로 3개월 이상 서비스가 제공되지 않은 경우 등

- 서비스 제공계획 범위 외의 과도한 서비스를 요구(연간 3회 이상) 또는 수행기관 종사자에게 지속적인 폭언, 인격모독, 억지 등 모멸감을 주는 표현(연간 3회 이상)으로 서비스 이용제한을 받은 경우

5. 서비스 신청에 대하여 위와 같이 결정되었음을 안내드리며, 상담하실 일이 있으실 경우 언제든지 담당자를 찾아주시면 자세히 안내해드리겠습니다.

6. 위 결정사항에 대해서 이의신청과는 별도로 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(결정이 있었던 날로부터 180일 이내) 특별자치시장･특별자치도지사･시･도지사 소속 행정심판위원회 서면 또는 온라인(www.simpan.go.kr)으로 행정심판을 제기할 수 있습니다.

년     월     일

담당자： 직급          성명

전화번호：

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 직인

<서식 제8-2호> 노인맞춤돌봄서비스 이용 자격결정 통지서(대상제외)

노인맞춤돌봄서비스 이용 자격결정 통지서
신청인	성명		생년월일		전화번호
	주소				휴대전화
비고
결정 사항	□ 결정(대상) ■ 결정(대상 제외) □ 종결
대상 제외 사유	□ 소득기준 부적합 □ 유사중복 서비스 수혜 □ 기타 ( )
안내 사 항	귀하가 신청하신 내용에 대해 조사･심의한 결과 위와 같은 사유로 노인맞춤돌봄서비스 대상에서 제외된 것으로 결정되었습니다. 2. 이후 소득, 거동불편 등 개인의 여건 등의 변동으로 노인맞춤돌봄서비스가 필요할 경우에는 다시 신청하실 수 있으며, 자격기준에 적합할 시는 서비스를 제공 받을 수 있음을 알려드립니다.
년 월 일 담당자：직급 성명 문의 전화번호： 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 직인

<서식 제8-3호> 노인맞춤돌봄서비스 이용 자격결정 통지서(종결)

노인맞춤돌봄서비스 이용 자격결정 통지서
신청인	성명		생년월일		전화번호
	주소				휴대전화
비고
결정 사항	□ 결정(대상) □결정(대상제외) ■ 종결
종결 사유	□ 서비스 거부 □ 장기간(3개월 이상) 서비스 중지 □ 서비스 대상 자격 상실(소득자격, 유사중복사업 등) □ 재사정 결과 대상자 기준 부적합 □ 서비스 이용제한 - 과도한 서비스 요구(연 3회 이상) - 수행기관 종사자에게 지속적인 폭언, 인격모독, 억지 등 모멸감을 주는 표현(연 3회 이상) □ 기타( )
안내 사항	1. 귀하가 신청하신 노인맞춤돌봄서비스가 위와 같은 사유로 종결되었음을 안내드립니다. 2. 추후 본인요청에 따라 서비스를 다시 신청하실 수 있습니다. 3. 위 결정사항에 대해서 이의신청과는 별도로 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(결정이 있었던 날로부터 180일 이내) 특별자치시장･특별자치도지사･시･도지사 소속 행정심판위원회 서면 또는 온라인(www.simpan.go.kr)으로 행정심판을 제기할 수 있습니다.
년 월 일 담당자： 직급 성명 전화번호： 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 직인

<서식 제9-1호> 노인맞춤돌봄서비스 제공 안내 및 동의서

노인맞춤돌봄서비스 제공 안내 및 동의서

성명

생년월일

전화번호

주소

휴대전화

비고

서비스 제공 안내

1. 귀하가 신청한 서비스에 대한 조사･심의결과 노인맞춤돌봄서비스 대상자로 선정되었음을 알려드립니다.

신청인과의 관계	대상자 성명		생년월일		서비스 제공기간				비고
					20 . . . ~ 20 . . .
서비스내용	안전지원	사회참여지원		생활교육지원		일상생활지원		특화지원			퇴원환자 단기지원
수행기관	기관명						문의전화
	주소

2. 거주지, 급여의 수급이력 변동, 타 재가복지서비스 이용 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 행정복지센터 또는 서비스 수행기관에 신고하셔야 하며, 다음의 사유가 발생할 경우에는 서비스가 중단･중지될 수 있습니다.

- 거주지 이전, 서비스 자격상실, 본인의 사정(병원 입원, 해외 체류 등)으로 3개월 이상 서비스가 제공되지 않은 경우 등

- 서비스 제공계획 범위 외의 과도한 서비스를 요구(연간 3회 이상) 또는 수행기관 종사자에게 지속적인 폭언, 인격모독, 억지 등 모멸감을 주는 표현(연간 3회 이상)으로 서비스 이용제한을 받은 경우

기타 동의 필요사항

확인

(□체크)

○ 서비스 이용자의 신변 및 안전확보를 위해 보호자에게 연락을 취할 수 있습니다.

□ 동의함

□ 동의하지 않음

○ 서비스 이용자의 신변 및 안전확보를 위해 관할 행정복지센터 등 관계기관에 협조하여 댁내 임의개방을 취할 수 있습니다.

□ 동의함

□ 동의하지 않음

1.  서비스 신청에 대하여 조사･심의한 결과 위와 같이 결정되었음을 안내드리며, 상담하실 일이 있으실 경우 언제든지 담당자를 찾아주시면 자세히 안내를 해드리겠습니다.

2. 서비스 제공기간 중 인적사항 및 소득 변동, 지급정지 사유의 소명 등 변동사항 발생 시 시･군･구(읍･면･동)에 신고하시기 바랍니다.

년     월     일

신청인(대리 신청인*) 성명 :       (서명 또는 인)

신청인과의 관계	:      (대리 신청의 경우)

담당자	:  직급      성명

문의 전화번호	:

○○○○ 노인맞춤돌봄서비스 수행기관장

<서식 제9-2호> 노인맞춤돌봄서비스 제공(예정) 안내서(이용대기자)

노인맞춤돌봄서비스 제공(예정) 안내서

신청인

성명

생년월일

전화번호

주소

휴대전화

서비스

안내

사항

1. 귀하께서 신청한 서비스에 대한 조사･심의결과 노인맞춤돌봄서비스 이용대기자로 선정되었음을 알려드립니다.

2. 서비스 개시일은 조사･심의결과 및 신청일 등을 종합적으로 고려하여 결정되며, 해당 주소지 내 수행기관의 서비스 제공 여력 등에 따라 서비스 개시일이 다소 지연될 수 있는 점 양해 부탁드립니다.

3. 거주지, 급여의 수급이력 변동, 타 재가복지서비스 이용 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 행정복지센터 또는 서비스 수행기관에 신고하여 주시기 바랍니다.

수행

기관

기관명
주소		전담사회복지사 성명
		문의전화

년     월     일

담당자：	직급 성명
문의 전화번호：

○○○○노인맞춤돌봄서비스 수행기관장

<서식 제9-3호> 노인맞춤돌봄서비스 제공 상호협력 동의서(일반돌봄군)

노인맞춤돌봄서비스 제공 상호협력 동의서

이 동의서는 이용자와 노인맞춤돌봄서비스 생활지원사와 상호간의 권리와 의무를 명시하여 인격 존중과 신뢰 구축을 바탕으로 원활한 노인맞춤돌봄서비스 이용이 이루어질 수 있도록 하기 위한 것입니다.

Ⅰ. 이용자의 권리와 의무

□ 이용자는 노인맞춤돌봄서비스를 이용함에 있어서 본인의 권리를 이해하고 행사하여야 합니다.

○ 이용자는 노인맞춤돌봄서비스를 이용함에 있어 본인의 인권을 침해당하지 않고 보호받을 권리가 있습니다.

○ 이용자는 노인맞춤돌봄서비스 수행기관과의 합의된 노인맞춤돌봄서비스 제공계획서의 범위 안에서 서비스의 구체적인 내용을 요청할 수 있습니다.

○ 이용자와 노인맞춤돌봄서비스 수행기관 간 협의가 이뤄지지 않은 서비스를 요구할 수 없습니다.

○ 이용자는 서비스 내용의 변경을 희망하는 경우 노인맞춤돌봄서비스 수행기관이나 생활지원사에게 서비스 내용의 변경을 요청할 수 있으며, 필요 시 서비스 상담 등을 통해 서비스 제공내용이 변경될 수 있습니다.

□ 이용자는 노인맞춤돌봄서비스를 이용함에 있어서 본인의 의무를 준수해야 합니다.

○ 이용자의 자격이나 욕구에 영향을 주는 어떠한 변화(장기부재, 이사, 소득 및 가구원의 변동, 질병 등)가 발생하면 빠른 시일 내에 생활지원사 또는 노인맞춤돌봄서비스 수행기관에 알려 주십시오.

□ 이용자는 생활지원사 및 노인맞춤돌봄서비스 수행기관 종사자를 존중하고 서비스 제공 업무에 협조해야 합니다.

○ 이용자는 서면 또는 구두로 협의되지 않은 서비스를 생활지원사 및 노인맞춤돌봄서비스 수행기관 종사자에게 요구해서는 안 됩니다.

○ 노인맞춤돌봄서비스는 이용자 본인에 대한 서비스에 한정하며, 이용자가 아닌 가족, 동거인 등에게는 서비스를 제공하지 않습니다.

○ 이용자는 생활지원사 및 노인맞춤돌봄서비스 수행기관 종사자의 인격을 최대한 존중하고, 상대방의 신뢰관계를 저해할 수 있는 언행이나 불필요한 신체접촉은 삼가야 합니다. 만약 부적절한 행위 등이 있을 시 서비스가 중단될 수 있습니다.

- 생활지원사 또는 노인맞춤돌봄서비스 수행기관 종사자에 대한 이용자의 폭언, 폭행, 성희롱, 성추행 및 갈등 등 부당 행위 발생 시, 3개월 범위 이내 서비스 이용제한과 서비스 이용제한과 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 및 「형법」에 의하여 고발 조치될 수 있습니다.

○ 서비스 이용자는 돌봄활동 내용 촬영을 위한 장치가(CCTV, 웹캠, 녹음기 등) 설치된 경우 「개인정보보호법」에 의거 생활지원사 및 노인맞춤돌봄서비스 수행기관에 설치 사실과 위치를 미리 알려야 합니다.

□ 노인맞춤돌봄서비스는 다음의 사유에 해당할 시 서비스 이용이 제한될 수 있음에 동의합니다.

이용제한 사유	이용제한 기간
서비스 제공 계획 범위 외 서비스 요구 연간 3회 이상	3개월 범위 내
노인맞춤돌봄서비스 수행기관 종사자에게 지속적인 폭언, 인격모독, 억지 등 모멸감을 주는 표현을 3회 이상할 경우	3개월 범위 내

Ⅱ. 생활지원사의 권리와 의무

□ 생활지원사는 노인맞춤돌봄서비스를 제공함에 있어서 본인의 권리를 이해하고 행사하여야 합니다.

○ 노인맞춤돌봄서비스는 이용자에 대한 서비스에 한정하며, 이용자가 아닌 가족, 동거인 등에게는 서비스를 제공하지 않습니다.

○ 생활지원사는 이용자가 노인맞춤돌봄서비스 수행기관과 서면 또는 구두로 협의되지 않은 서비스를 무리하게 요구하는 경우 이를 거부할 수 있습니다.

※ 생활지원사는 서비스 이용자의 무리한 서비스 요구 시 해당 사실을 전담사회복지사에게 알려야 합니다.

○ 생활지원사는 노인맞춤돌봄서비스 수행기관으로부터 인권 침해를 당하지 않도록 보호받을 권리가 있습니다.

□ 생활지원사는 노인돌봄맞춤서비스를 제공함에 있어서 본인의 의무를 준수해야 합니다.

○ 생활지원사는 이용자의 선택과 자율적인 판단을 존중하고, 이용자가 직면한 상황 등을 최대한 이해하며 상호협조 하에 적절한 서비스 제공이 이루어지도록 노력하여야 합니다.

- 생활지원사는 이용자의 상태변화 등 서비스 변경이 필요할 경우 전담사회복지사에게 알려야 합니다.

- 생활지원사는 이용자의 위기상황 등을 인지하였을 때 즉시 전담사회복지사에게 알려야 합니다.

○ 생활지원사는 이용자가 서비스 내용의 변경을 요청하는 경우 전담사회복지사에 알려야 합니다.

○ 생활지원사는 서비스 이용자가 집과 지역사회에서 건강하고 자립적으로 살아가도록 적극 지원합니다.

□ 생활지원사는 이용자를 인격적으로 존중하여야 합니다.

○ 생활지원사는 이용자의 신체적, 정신적, 인지적 손상 등을 이유로 함부로 대하지 않아야 합니다.

○ 생활지원사는 서비스 제공과정에서 취득하게 된 이용자에 대한 비밀은 철저히 보장하여야 합니다.

년     월     일

○ 서비스 이용자 성 명： (서 명)		○ 생활지원사 성 명： (서 명)

<서식 제9-4호> 노인맞춤돌봄서비스 제공 상호협력 동의서(중점돌봄군)

노인맞춤돌봄서비스 제공 상호협력 동의서

이 동의서는 이용자와 노인맞춤돌봄서비스 생활지원사와 상호간의 권리와 의무를 명시하여 인격 존중과 신뢰 구축을 바탕으로 원활한 노인맞춤돌봄서비스 이용이 이루어질 수 있도록 하기 위한 것입니다.

Ⅰ. 이용자의 권리와 의무

□ 이용자는 노인맞춤돌봄서비스를 이용함에 있어서 본인의 권리를 이해하고 행사하여야 합니다.

○ 이용자는 노인맞춤돌봄서비스를 이용함에 있어 본인의 인권을 침해당하지 않고 보호받을 권리가 있습니다.

○ 이용자는 노인맞춤돌봄서비스 수행기관과의 합의된 노인맞춤돌봄서비스 제공계획서의 범위 안에서 서비스의 구체적인 내용을 요청할 수 있습니다.

○ 이용자와 노인맞춤돌봄서비스 수행기관 간 합의가 이뤄지지 않은 서비스를 요구할 수 없습니다.

○ 이용자는 서비스 내용의 변경을 희망하는 경우 노인맞춤돌봄서비스 수행기관이나 생활지원사에게 서비스 내용의 변경을 요청할 수 있으며, 필요 시 서비스 상담 등을 통해 서비스 제공내용이 변경될 수 있습니다.

□ 이용자는 노인맞춤돌봄서비스를 이용함에 있어서 본인의 의무를 준수해야 합니다.

○ 이용자의 자격이나 욕구에 영향을 주는 어떠한 변화(장기부재, 이사, 소득 및 가구원의 변동, 질병 등)가 발생하면 빠른 시일 내에 생활지원사 또는 노인맞춤돌봄서비스 수행기관에 알려 주십시오.

□ 이용자는 생활지원사 및 노인맞춤돌봄서비스 수행기관 종사자를 존중하고 서비스 제공 업무에 협조해야 합니다.

○ 이용자는 서면 또는 구두로 협의되지 않은 서비스를 생활지원사 및 노인맞춤돌봄서비스 수행기관 종사자에게 요구해서는 안 됩니다.

○ 노인맞춤돌봄서비스는 이용자 본인에 대한 서비스에 한정하며, 이용자가 아닌 가족, 동거인 등에게는 서비스를 제공하지 않습니다. 만약 부적절한 요구나 행위가 지속 발생할 경우 서비스가 중단될 수 있습니다.

이용자가 아닌 가족 등을 위한 서비스 요구 예시	- 이용자가 아닌 가족, 동거인 등을 위한 식사관리, 청소관리 등 각종 행위 * 예: 가족이 단독으로 사용하는 공간 청소, 빨래 등 - 이용자나 가족의 생계를 위한 활동을 요구하는 행위 * 예: 물품판매, 농사일 등
생활지원사에 대한 무리한 요구 예시	- 생활지원사에게 안마나 마사지, 힘든 집안일* 등을 요구하는 행위 * 예：대청소, 김장 등 - 생활지원사에게 불쾌감을 일으키는 발언과 불필요한 신체적 접촉 등의 부적절한 행위
서비스 이용 관련 사항	- 어르신과 생활지원사 간 서비스 이용(시간, 내용 등) 관련한 사항은 임의로 변경 금지 - 서비스 이용과 관련된 불만이나 변경 필요시는 노인맞춤돌봄서비스 수행기관의 전담사회 복지사와 상의해서 조정하여야 함

○ 이용자는 생활지원사 및 노인맞춤돌봄서비스 수행기관 종사자의 인격을 최대한 존중하고, 상대방의 신뢰관계를 저해할 수 있는 언행이나 불필요한 신체접촉은 삼가야 합니다. 만약 부적절한 행위 등이 있을 시 서비스가 중단될 수 있습니다.

- 생활지원사 또는 노인맞춤돌봄서비스 수행기관 종사자에 대한 이용자의 폭언, 폭행, 성희롱, 성추행 및 갈등 등 부당 행위 발생 시, 3개월 범위 이내 서비스 이용제한과 서비스 이용제한과 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 및 「형법」에 의하여 고발 조치될 수 있습니다.

○ 서비스 이용자는 돌봄활동 내용 촬영을 위한 장치가(CCTV, 웹캠, 녹음기 등) 설치된 경우 「개인정보보호법」에 의거 생활지원사 및 노인맞춤돌봄서비스 수행기관에 설치 사실과 위치를 미리 알려야 합니다.

□ 노인맞춤돌봄서비스는 다음의 사유에 해당할 시 서비스 이용이 제한될 수 있음에 동의합니다.

이용제한 사유	이용제한 기간
서비스 제공 계획 범위 외 서비스 요구 연간 3회 이상	3개월 범위 내
노인맞춤돌봄서비스 수행기관 종사자에게 지속적인 폭언, 인격모독, 억지 등 모멸감을 주는 표현을 3회 이상할 경우	3개월 범위 내

Ⅱ. 생활지원사의 권리와 의무

□ 생활지원사는 노인맞춤돌봄서비스를 제공함에 있어서 본인의 권리를 이해하고 행사하여야 합니다.

○ 노인맞춤돌봄서비스는 이용자에 대한 서비스에 한정하며, 이용자가 아닌 가족, 동거인 등에게는 서비스를 제공하지 않습니다.

- 생활지원사는 ‘일상생활지원 서비스’ 이용자에게 다음의 서비스를 제공합니다.

이동활동지원	- 이용자가 일상생활에 필요한 외출(장보기, 관공서, 은행, 병원 등) 시 관내 동행지원 서비스 제공 * 병원 동행은 보호자 동행이 우선이며, 보호자 동행이 어려울 경우에 한하여 제공함 * 외출 동행 시 발생되는 비용(대중교통비 등)은 생활지원사의 비용을 포함하여 이용자가 부담함
가사지원	- 가정 내에서 이용자의 생활에 필요한 식사관리 및 청소관리 서비스 제공

○ 생활지원사는 이용자가 노인맞춤돌봄서비스 수행기관과 서면 또는 구두로 협의되지 않은 서비스를 무리하게 요구하는 경우 이를 거부할 수 있습니다.

※ 생활지원사는 서비스 이용자의 무리한 서비스 요구 시 해당 사실을 전담사회복지사에게 알려야 합니다.

○ 생활지원사는 노인맞춤돌봄서비스 수행기관으로부터 인권 침해를 당하지 않도록 보호받을 권리가 있습니다.

□ 생활지원사는 노인돌봄맞춤서비스를 제공함에 있어서 본인의 의무를 준수해야 합니다.

○ 생활지원사는 이용자의 선택과 자율적인 판단을 존중하고, 이용자가 직면한 상황 등을 최대한 이해하며 상호협조 하에 적절한 서비스 제공이 이루어지도록 노력하여야 합니다.

- 생활지원사는 이용자의 상태변화 등 서비스 변경이 필요할 경우 전담사회복지사에게 알려야 합니다.

- 생활지원사는 이용자의 위기상황 등을 인지하였을 때 즉시 전담사회복지사에게 알려야 합니다.

○ 생활지원사는 이용자가 서비스 내용의 변경을 요청하는 경우 전담사회복지사에 알려야 합니다.

○ 생활지원사는 서비스 이용자가 집과 지역사회에서 건강하고 자립적으로 살아가도록 적극 지원합니다.

□ 생활지원사는 이용자를 인격적으로 존중하여야 합니다.

○ 생활지원사는 이용자의 신체적, 정신적, 인지적 손상 등을 이유로 함부로 대하지 않아야 합니다.

○ 생활지원사는 서비스 제공과정에서 취득하게 된 이용자에 대한 비밀은 철저히 보장하여야 합니다.

년     월     일

○ 서비스 이용자 성 명： (서 명)		○ 생활지원사 성 명： (서 명)

<서식 제9-5호> 노인맞춤돌봄서비스 제공 상호협력 동의서(퇴원후돌봄군)

노인맞춤돌봄서비스 제공 상호협력 동의서

이 동의서는 이용자와 돌봄제공인력과 상호간의 권리와 의무를 명시하여 인격 존중과 신뢰 구축을 바탕으로 원활한 퇴원환자 단기집중 서비스 이용이 이루어질 수 있도록 하기 위한 것입니다.

Ⅰ. 이용자의 권리와 의무

□ 이용자는 퇴원환자 단기집중 서비스를 이용함에 있어서 본인의 권리를 이해하고 행사하여야 합니다.

○ 이용자는 퇴원환자 단기집중 서비스를 이용함에 있어 본인의 인권을 침해당하지 않고 보호받을 권리가 있습니다.

○ 이용자는 노인맞춤돌봄서비스 수행기관과의 합의된 퇴원환자 단기집중 서비스 제공계획서의 범위 안에서 서비스의 구체적인 내용을 요청할 수 있습니다.

○ 이용자와 노인맞춤돌봄서비스 수행기관 간 합의가 이뤄지지 않은 서비스를 요구할 수 없습니다.

○ 이용자는 서비스 내용의 변경을 희망하는 경우 노인맞춤돌봄서비스 수행기관이나 돌봄제공인력에게 서비스 내용의 변경을 요청할 수 있으며, 필요 시 서비스 상담 등을 통해 서비스 제공내용이 변경될 수 있습니다.

□ 이용자는 노인맞춤돌봄서비스를 이용함에 있어서 본인의 의무를 준수해야 합니다.

○ 이용자의 자격이나 욕구에 영향을 주는 어떠한 변화(장기부재, 이사, 소득 및 가구원의 변동, 질병 등)가 발생하면 빠른 시일 내에 돌봄제공인력 또는 노인맞춤돌봄서비스 수행기관에 알려 주십시오.

□ 이용자는 돌봄제공인력 및 노인맞춤돌봄서비스 수행기관 종사자를 존중하고 서비스 제공 업무에 협조해야 합니다.

○ 이용자는 서면 또는 구두로 협의되지 않은 서비스를 돌봄제공인력 및 노인맞춤돌봄서비스 수행기관 종사자에게 요구해서는 안 됩니다.

○ 이용자 본인에 대한 서비스에 한정하며, 이용자가 아닌 가족, 동거인 등에게는 서비스를 제공하지 않습니다. 만약 부적절한 요구나 행위가 지속 발생할 경우 서비스가 중단될 수 있습니다.

이용자가 아닌 가족 등을 위한 서비스 요구 예시	- 이용자가 아닌 가족, 동거인 등을 위한 식사관리, 청소관리 등 각종 행위 * 예: 가족이 단독으로 사용하는 공간 청소, 빨래 등 - 이용자나 가족의 생계를 위한 활동을 요구하는 행위 * 예: 물품판매, 농사일 등
돌봄제공인력에 대한 무리한 요구 예시	- 돌봄제공인력에게 안마나 마사지, 힘든 집안일* 등을 요구하는 행위 * 예：대청소, 김장 등 - 돌봄제공인력에게 불쾌감을 일으키는 발언과 불필요한 신체적 접촉 등의 부적절한 행위
서비스 이용 관련 사항	- 어르신과 돌봄제공인력 간 서비스 이용(시간, 내용 등) 관련한 사항은 임의로 변경 금지 - 서비스 이용과 관련된 불만이나 변경 필요시는 노인맞춤돌봄서비스 수행기관의 종사자와 상의해서 조정하여야 함

○ 이용자는 돌봄제공인력 및 노인맞춤돌봄서비스 수행기관 종사자의 인격을 최대한 존중하고, 상대방의 신뢰관계를 저해할 수 있는 언행이나 불필요한 신체접촉은 삼가야 합니다. 만약 부적절한 행위 등이 있을 시 서비스가 중단될 수 있습니다.

- 돌봄제공인력 또는 노인맞춤돌봄서비스 수행기관 종사자에 대한 이용자의 폭언, 폭행, 성희롱, 성추행 및 갈등 등 부당 행위 발생 시, 3개월 범위 이내 서비스 이용제한과 서비스 이용제한과 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 및 「형법」에 의하여 고발 조치될 수 있습니다.

○ 서비스 이용자는 돌봄활동 내용 촬영을 위한 장치가(CCTV, 웹캠, 녹음기 등) 설치된 경우 「개인정보보호법」에 의거 돌봄제공인력 및 노인맞춤돌봄서비스 수행기관에 설치 사실과 위치를 미리 알려야 합니다.

□ 노인맞춤돌봄서비스는 다음의 사유에 해당할 시 서비스 이용이 제한될 수 있음에 동의합니다.

이용제한 사유	이용제한 기간
서비스 제공 계획 범위 외 서비스 요구 연간 3회 이상	3개월 범위 내
돌봄제공인력 및 노인맞춤돌봄서비스 수행기관 종사자에게 지속적인 폭언, 인격모독, 억지 등 모멸감을 주는 표현을 3회 이상할 경우	3개월 범위 내

Ⅱ. 돌봄제공인력의 권리와 의무

□ 돌봄제공인력은 노인맞춤돌봄서비스를 제공함에 있어서 본인의 권리를 이해하고 행사하여야 합니다.

○ 노인맞춤돌봄서비스는 이용자에 대한 서비스에 한정하며, 이용자가 아닌 가족, 동거인 등에게는 서비스를 제공하지 않습니다.

- 돌봄제공인력은 ‘퇴원환자 단기집중 서비스’ 이용자에게 다음의 서비스를 제공합니다.

영양지원	이용자의 건강상태와 영양 요구도를 고려하여 적절한 영양 섭취가 가능하도록 지원함
가사지원	이용자 가정 방문을 통해 식사 준비, 청소, 세탁, 위생 관리, 신체수발 등 일상 생활 유지에 필요한 가사활동 전반을 지원함
동행지원	이용자의 집을 나설 때부터 집으로 돌아오기까지 이용자의 생활유지에 필수적인 외출 활동(예: 병원, 관공서, 약국, 은행, 시장, 마트) 지원

○ 돌봄제공인력은 이용자가 노인맞춤돌봄서비스 수행기관과 서면 또는 구두로 협의되지 않은 서비스를 무리하게 요구하는 경우 이를 거부할 수 있습니다.

※ 돌봄제공인력은 서비스 이용자의 무리한 서비스 요구 시 해당 사실을 수행기관 종사자에게 알려야 합니다.

○ 돌봄제공인력은 노인맞춤돌봄서비스 수행기관으로부터 인권 침해를 당하지 않도록 보호받을 권리가 있습니다.

□ 돌봄제공인력은 노인돌봄맞춤서비스를 제공함에 있어서 본인의 의무를 준수해야 합니다.

○ 돌봄제공인력은 이용자의 선택과 자율적인 판단을 존중하고, 이용자가 직면한 상황 등을 최대한 이해하며 상호협조 하에 적절한 서비스 제공이 이루어지도록 노력하여야 합니다.

- 돌봄제공인력은 이용자의 상태변화 등 서비스 변경이 필요할 경우 수행기관 종사자에게 알려야 합니다.

- 돌봄제공인력은 이용자의 위기상황 등을 인지하였을 때 즉시 수행기관 종사자에게 알려야 합니다.

○ 돌봄제공인력은 이용자가 서비스 내용의 변경을 요청하는 경우 수행기관 종사자에 알려야 합니다.

○ 돌봄제공인력은 서비스 이용자가 집과 지역사회에서 건강하고 자립적으로 살아가도록 적극 지원합니다.

□ 돌봄제공인력은 이용자를 인격적으로 존중하여야 합니다.

○ 돌봄제공인력은 이용자의 신체적, 정신적, 인지적 손상 등을 이유로 함부로 대하지 않아야 합니다.

○ 돌봄제공인력은 서비스 제공과정에서 취득하게 된 이용자에 대한 비밀은 철저히 보장하여야 합니다.

년     월     일

○ 서비스 이용자 성 명： (서 명)		○ 돌봄제공인력 성 명： (서 명)

<서식 제10호> 노인맞춤돌봄서비스 제공지

00월 대상자별 서비스제공결과
대상자명		생년월일		성별		주소
연번	일자	서비스명	시작시간	종료시간	소요시간	업무내용

<서식 제11호> 노인맞춤돌봄서비스 중지 신청서

노인맞춤돌봄서비스 중지 신청서
신청인	성명			생년월일			전화번호
	주소
대리 신청인	유형	□ 가족	□ 친족		□ 이해 관계인( )			□ 노인맞춤돌봄서비스 수행기관
	성명						전화번호
서비스 중지기간 및 신청사유	기간	년 월 일부터 ~ 년 월 일까지
	사유	□ 장기부재 ( 사유작성 )
		□ 기 타 ( 사유작성 )
안내 사항	○ 서비스 제공 중지 기간이 3개월을 초과하는 경우 서비스 이용자격이 종결됨을 안내받았습니다.									□ 확인
	○ 서비스 제공 중지 기간 동안 이용자의 상황, 서비스 개입여부를 확인하기 위해 방문 및 전화 등 모니터링이 이루어짐을 안내받았습니다.									□ 확인
상기와 같은 사유로 노인맞춤돌봄서비스 이용 중지를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인*) 성명： (서명 또는 인) 신청인과의 관계： (대리 신청의 경우) 케어팜더욱복지센터장 귀하

<서식 제12-1호> 노인맞춤돌봄서비스 종결 신청서

노인맞춤돌봄서비스 종결 신청서
신청인	성명		생년 월일				전화 번호
	주소
대리 신청인	유형	□ 가족	□ 친족		□ 이해 관계인( )			□ 수행기관
	성명						전화 번호
서비스 종결	일 자	년 월 일 부터
	사 유	□ 서비스 거부				□ 장기간 서비스 중지(서비스 중지 90일 이상)
		□ 타 서비스 이용				□ 기타 ( )
비고
상기와 같은 사유로 노인맞춤돌봄서비스 이용 종결을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인*) 성명： (서명 또는 인) 신청인과의 관계： (대리 신청의 경우) 나주시장 귀하

* 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 이해관계인(친족을 제외한 이웃 등 그밖의 관계인) 및 수행기관 등

<서식 제12-2호> 노인맞춤돌봄서비스 종결 처리서

노인맞춤돌봄서비스 종결 처리서
인적 사항	성명			생년월일					전화번호
	주소
서비스 종결 사유	구분		내용								비고
	□ 서비스 거부		본인 또는 보호자가 서비스를 거부하는 경우								심의생략
	□ 장기간 서비스 중지		서비스 중지 기간이 90일 이상인 경우								심의생략
	□ 자격 상실		서비스 자격을 상실한 경우(나이, 소득자격, 유사중복사업 자격 해당)								심의생략
	□ 타 서비스 이용		시설입소, 타 서비스(유사중복사업 제외)를 이용하는 경우								심의생략
	□ 대상자 기준 부적합		재사정 결과 대상자 기준에 부합하지 않는 경우								심의대상
	□ 서비스 이용제한		서비스 제공계획 범위 외의 과도한 서비스 요구(연 3회 이상)								심의대상
			수행기관 종사자에게 지속적인 폭언, 인격모독, 억지 등 모멸감을 주는 경우(연 3회 이상)								심의대상
	□ 사망		사망에 의한 종결								자동종결
	□ 기타		서비스 거부, 장기간 서비스 중지, 자격상실, 타 서비스 이용, 대상자 기준 부적합, 서비스 이용제한, 사망 외의 사유로 종결이 필요한 경우								심의대상
비고
사후관리 계획	□ 사후관리 (사후관리 기간： )						□ 미해당 (사유 : )
처리일시					처리자

<서식 제13호> 노인맞춤돌봄서비스 대상자 특이사항 보고양식

노인맞춤돌봄서비스 대상자 특이사항 보고
수행기관 정보
시･도명				시･군･구명							수행기관명
대상자 인적사항
성 명				생년월일							성 별
주 소	(※읍･면･동까지만 기입)
수급여부		기초/차상위 /일반	서비스 개시일					대상구분		중점/일반 /퇴원		특화지원 제공여부
생활환경	가족관계, 사회관계, 건강상태, 경제상태 등 대상자에 대한 일반적인 사항 간단히 기술
비상연락망	연락 가능한 가족, 친인척 등
사고경위 및 조치사항
사고유형	□ 위기 예방(대응) 사례 □ 자살/자살시도 □고독사 □ 실종 □ 재난 □ 기타 (※ 중복체크 가능)									발생장소		□ 댁내 □ 댁외 ( )
발생일시						원 인
발견일시						최초발견자
상세내용	※ 사고 및 발견 경위：시간대별 기술 ex) 10:00 안부확인 전화를 하였으나 계속 받지 않음 10:20 방문하여 문을 두드렸으나 인기척이 없었음 10:25 자녀에게 연락하여 현관 비밀번호를 물어보고 문을 열고 들어가니 어르신이 쓰러져계심 10:30 119에 연락, 병원으로 이송 ※ 정보제공자：담당 생활지원사 000(연락처:000-0000-0000)
조치현황
비고 (향후계획 등)

<서식 제14호> 이의신청서

■ 사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제12호서식] <개정 2023.1.1.>
이 의 신 청 서
처리기간			별도안내
신청인		성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)
		주 소		(전화번호 : )
대리 신청인		성 명			주민등록번호 (외국인등록번호 등)		신청인과의 관계
		주 소		(전화번호 : )
처 분 내 용				[ ] 선정 [ ] 보장변경/중지/정지/상실 [ ] 환수 [ ] 기타
처분이 있음을 안 연월일				년 월 일
처분통지를 받은 경우 통지를 받은 연월일				년 월 일
처분의 내용 또는 통지된 사항
이의신청 취지 및 사유
「사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제17조, 「국민기초생활 보장법」 제38조, 「한부모가족 지원법」 제28조, 「긴급복지지원법」 제16조, 「기초연금법」 제22조, 「장애인복지법」 제84조, 「장애인활동 지원에 관한 법률」 제36조, 「의료급여법」 제30조제1항, 「장애인연금법」 제18조, 「장애아동 복지지원법」 제38조, 「아동수당법」 제19조, 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 제12조제1항 및 「민원 처리에 관한 법률」 제18조에 따라 위와 같이 이의신청을 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장･교육감 귀하
구비 서류	1. 이의신청의 내용을 확인할 수 있는 서류 1부 2. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 3. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류(기초연금, 장애인연금, 장애수당, 아동수당 관련 이의신청을 대리하는 경우에만 해당합니다)							수수료 없음
안내사항
1. 기초생활보장 및 차상위계층 확인서 발급의 경우 시장･군수･구청장(교육급여의 경우 시･도교육감)이 이의신청을 접수한 날로부터 10일 이내에 이의신청에 대한 의견서와 관계서류를 첨부하여 시･도지사(특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감의 처분에 대한 이의신청은 특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감)에게 송부합니다. 다만, ① 기초연금 결정에 대한 이의신청은 접수한 날로부터 30일 이내(단, 특별한 사유가 있는 경우에는 60일 이내), ② 의료급여 수급권자의 자격, 의료급여 및 급여비용에 대한 이의신청은 60일 이내(30일 범위 내 연장가능), ③ 한부모가족지원 및 장애인복지 관련 이의신청의 경우에는 30일 이내, ④ 장애인연금 결정 등에 대한 이의신청은 15일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내), ⑤ 장애인활동지원은 접수한 날로부터 60일 이내(30일 범위 내 연장가능), ⑥ 장애아동가족지원, 장애아가족양육지원 결정 등에 대한 이의신청은 15일 이내(단, 특별한 사유가 있는 경우에는 60일 이내), ⑦ 발달장애인 주간활동지원, 방과후활동지원 결정 등에 대한 이의신청은 접수한 날로부터 60일 이내, ⑧ 영유아보육지원은 접수한 날로부터 30일 이내, ⑨ 아동수당지원 결정 등에 대한 이의신청은 접수한 날로부터 30일(단, 부득이한 사유가 있는 경우에는 60일 이내) 이내, ⑩ 사회서비스이용권 발급 관련 이의신청은 접수한 날로부터 15일 이내 결정통지 처리합니다. 2. 기초생활보장 및 차상위계층 확인서 발급의 경우 시･도지사는 시･군･구청장으로부터 이의신청서를 받았을 때(특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감의 경우에는 직접 이의신청을 받았을 때를 말한다) 30일 이내에 처리합니다. 다만, 긴급복지지원 관련 이의신청의 경우 시･도지사는 시･군･구청장으로부터 이의신청을 송부 받은 날로부터 15일 이내에 처리합니다. 3. 다른 법률에 규정이 없는 경우 「사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제17조에 의해 처분을 받은 날로부터 90일 이내에 처분을 결정한 보장기관의 장에게 이의신청을 할 수 있으며, 이의신청을 받은 보장기관의 장은 접수한 날부터 10일 이내에 처리합니다.